Startseite | Impressum     

Praxislogo 96 dpi h118d

Kind h90 bl

Mikroskop h90 bl

OPT Implantate h90 bl

Lupenbrille h90 bl

Display h90 bl

Pipette h90 bl

Diagnodent h90 bl

PraxisZahnmedizinTerminwunschNotdienstService

 

Startseite
Die Praxis
Zahnmedizin
Notdienst
Terminwunsch
Service
Impressum

SUCHE

 

LOGIN

Benutzername:

Password:


Mittwoch, 6. August

Privatversicherung verweigert Erstattung?

Ihre private Krankenversicherung hat auch Ihre Erwartungen im Hinblick auf eine Erstattung von Auslagen enttäuscht und den Schwarzen Peter dafür der Arztpraxis oder dem Krankenhaus zugespielt?

Die Erstattungsverweigerungen einiger privater Krankenversicherungsgesellschaften nehmen leider in erschreckendem Ausmaß zu.

Aus aktuellem Anlass möchten wir Sie eindringlich vor hochgradig geschickt formulierten und äußerst plausibel klingenden Ablehnugsschreiben warnen und Ihnen noch einmal wärmstens empfehlen, diese Ablehnungen sehr gewissenhaft zu prüfen.

Die Tendenz geht allem Anschein nach zu immer raffinierter verpackten Versuchen, die grundlegenden "Spielregeln" um 180° zu Ungunsten der Versicherungskunden umzukehren.

Der seriöse Normalfall:
Normalerweise erstattet die Versicherung Ihnen Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung im mit Ihnen vertraglich vereinbarten Rahmen. Die Notwendigkeit der Heilbehandlung wird dabei grundsätzlich aus der Tatsache heraus angenommen, dass Sie sich dieser -sicher oftmals nicht gerade angenehmen-  Behandlung unterzogen haben und Ihre Arztpraxis sie ihnen gemäß der amtlichen Gebührenordnung berechnet hat. Fühlt sich eine Versicherung berechtigt, von diesem Regelfall abzuweichen und eine Erstattung ausnahmsweise NICHT leisten zu müssen, weil hierfür klare und unstrittige Gründe vorliegen, so muss die Versicherung Ihnen beweisen, dass sie von Ihrer vertraflichen Pflicht entbunden ist.

Der ausgeklügelte Trick:
Einige Versicherungen (allen voran einige sehr große und bekannte) versuchen zunehmend, den Eindruck zu erwecken, allein ihre Annahme von Unregelmäßigkeiten würde sie von ihrer vertraglichen Pflicht zur Kostenerstattung entbinden, solange ihr der Versicherungsnehmer nicht hieb- und stichfest das Gegenteil beweist. (Auf seine Kosten, versteht sich.)
Hierbei stellt die unter Versicherungskunden weit verbreitete Meinung, eine große Versicherungsgesellschaft sei ja grundsätzlich als seriös anzunehmen und verstünde etwas "von der Materie", eine strategisch geschickt ausgenutzte Schwachstelle dar.

Es kommen ähnliche Textbausteine zum Einsatz wie
"Die Position 4711 haben wir von der Erstattung ausgenommen, da wir nicht erkennen können, welcher konkrete Leistungsinhalt dahinter steckt. Bitte sprechen Sie darüber nochmals mit Ihrem Arzt.
Oder:
"Leider können wir für die Nr. 0815 keine Erstattung leisten, da sich uns die Notwendigkeit nicht erschließt."

Die eine Hälfte dieser Sätze wird naturgemäß fast immer stimmen und ist somit nicht angreifbar. Denn: Wir haben es mit Versicherungskaufleuten zu tun, nicht mit medizinische ausgebildeten Fachkräften. Somit ist es die völlig normale Wahrheit, dass sich diesem Personenkreis medizinische Zusammenhänge nicht automatisch erschließen.

Hierzu muss man jedoch eines wissen: Die Notwendigkeit einer medizinischen Maßnahme BRAUCHT sich einer Versicherungsfachkraft ohne jeden Anflug einer medizinischen Vorbildung überhaupt nicht zu erschließen, um eine Erstattungspflicht auszulösen. Die Feststellung der Notwendigkeit einer Therapiemaßnahme und die Entscheidung zu deren Durchführung obliegt in Deutschland im Normalfall auch im Jahr 2014 noch immer dem Patienten als letzter und höchster Instanz - beraten und betreut durch eine fachlich entsprechend vorgebildete Person mit (zahn-)ärztlicher Approbation.

Aufgabe der Versicherung ist, zu prüfen, ob diese grundsätzlich zunächst einmal als notwendig und korrekt durchgeführt anzunehmenden Behandlungen durch den jeweiligen Versicherungstrarif gedeckt sind oder nicht. Mehr nicht.

Eine andere Frage ist die auf eine notwendige Behandlung hin erfolgende korrekte Anwendung der ärztlichen Gebührenordnungen. Hier gibt es auch nach 25 Jahren leider noch genauso viel Streit wie am ersten Tag.

ABER ACHTUNG:
Auch in strittigen Fällen muss die Versicherung zahlen, solange die angezweifelte Auslegung der Gebührenordnung durch die Arztpraxis zumindest vertretbar erscheint. So hat es der Bundesgerichtshof (!) als höchste zuständige Instanz entschieden.
Der simple Grund: Patienten dürfen nicht zwischen solchen Streitigkeiten "im Regen stehen".
Dass eine Arztpraxis nachträglich ihre Rechnung artig nach den Wünschen eines Kostenträgers ändert, ist im System NICHT vorgesehen.

Und gleich nochmal ACHTUNG:
"Zumindest vertretbar" dürfte eine Gebührenordnungs-Auslegung bereits in dem Augenblick sein, in dem irgend eine wenigstens halbwegs kompetente Institution (Amtsgericht Kleinkleckersdorf, Zahnärztekammer Lummerland, Fachverband XY auf seiner Webseite) diese Auslegung unterstützt! Dadurch sollte zumindest die Möglichkeit der "Unvertretbarkeit" aus der Welt sein und das vorstehend angesprochene BGH-Urteil in voller Tragweite greifen!


Unsere Empfehlung:
Weisen Sie zunächst Ihre Versicherung auf die seriösen Spielregeln und die bei ihr liegende Beweislast hin und erbitten sie innerhalb einer eindeutigen Frist wahlweise einen wasserdichten Beweis für deren vermeintliche Entbindung aus der Erstattungspflicht - oder die unverzügliche Zahlung der Ihnen geschuldeten Beträge.

Kommen als Antwort hierauf WIEDER nur Textbausteine, die eine bloße MEINUNG der Versicherung ohne jede Form von Beweischarakter darstellen, so liegt der Verdacht nahe, dass die Versicherung keine wertvolleren Argumente verfügbar hat.
In diesem Fall spart die zügige Hinzuziehung einer juristischen Vertretung Zeit, Nerven und finanzielle Verluste.



 

 

 

Sie befinden sich hier: Dr.C.Baumgardt / Startseite /