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Mittwoch, 9. Januar

Beihilfe lehnt Begründung für GOZ-Multiplikator ab

Ihnen wurde die Erstattung einer Leistung mit einem GOZ-Multiplikator oberhalb 2,3 von Seiten Ihrer Beihilfestelle abgelehnt? Grund: Begründung sei nicht ausreichend?

Die Vorgehensweise, Begründungen ohne Begründung abzulehnen, hat sich inzwischen bundesweit etabliert. Diese klare Erkenntnis ist aus zahlenmäßig und geografisch repräsentativen Kontakten zu ärztlichen Kolleginnen und Kollegen über eMail-Verteiler sowie persönliche Gespräche gesichert. Deshalb liegt der Verdacht nahe, dass es sich beihilfeseitig um systematisierte Handlungen auf höchste Anweisung hin handelt. Beweisen wird das der einzelne betroffene Beamte allerdings in der Regel nicht können.

Besonders pikant ist, wenn für die Nichtanerkennung einer Begründung keinerlei Begründung angegeben wird. Der Textbaustein lautet dann sinngemäß:
"Der Steigerungsfaktor oberhalb 2,3 konnte beihilfeseitig nicht berücksichtigt werden, da die in der Rechnung angegebene Begründung nicht ausreicht."

Genau hier ist möglicherweise ein Ansatzpunkt zu sehen, sich erfolgreich gegen die Kürzung zu wehren. Es ist nämlich mitnichten so, dass Sie solange begründen und beweisen müssen, bis Ihr Kostenträger endgültig aufgeben muss, sich gegen eine Erstattung zu wehren. Vielmehr ist Ihr Dienstherr grundsätzlich verpflichtet, die beantragte Beihilfe zu leisten, es sei denn, er kann Ihnen plausibel darlegen, weshalb in diesem konkreten Fall entgegen der sonst üblichen Praxis eindeutig kein Erstattungsanspruch besteht. Sogar im Zweifelsfall muss erstattet werden!

Die gebührenrechtlichen Anforderungen an eine Begründung für einen Multiplikator über 2,3 sind schnell genannt:
In § 5 GOZ bzw. GOÄ heißt es wörtlich:

1. Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt ab 01.01.2002 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind Bruchteile von Cent auf volle Centbeträge abzurunden.

2. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Das bedeutet: Wenn eine Begründung Abweichungen von der Normalität in Bezug auf Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umstände bei der Ausführung einer Leistung dokumentiert, ist die Rechnung gebührenrechtlich bereits korrekt.

Die beihilfeseitigen Anforderungen an eine solche Begründung, um Ihren Erstattungsanspruch auszulösen, sind ebenfalls recht überschaubar:
Der Grund für die Faktorenwahl muß in der erkrankten Person selbst liegen. Das, was die GOZ als möglichen Grund angibt ("[...] kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein.[...]"), ist beihilfeseitig also der einzige anerkennbare Grund.

Beispiel1:
Die Begründung "erhöhter Zeitaufwand, Nachfinieren der Kronenrandpräparation unter Lupenkontrolle" ist gebührenrechtlich vollkommen ausreichend. Beihilfeseitig würde eine Erstattung jedoch erfolgreich verneint, da es sich nicht um einen patienten-, sondern einen verfahrensbezogenen Grund handelt.

Beispiel2:
Die Begründung "erhöhter Zeitaufwand, Kronenränder aufgrund extrem ausgedehnter Zahndefekte weit unter dem Zahnfleisch gelegen, Präparation, Abformungen und Randschlußkontrolle bei Eingliederung erheblich erschwert. Situation erheblich erschwert gegenüber vergleichbaren einfachen bis schwierigen Behandlungsfällen" wäre ebenfalls gebührenrechtlich nicht zu beanstanden und würde gleichzeitig die beihilfeseitige Forderung nach einem eindeutigen Patientenbezug erfüllen.

Sollte Ihre Beihilfestelle einen Steigerungsfaktor zwischen 2,3 und 3,5 in der Erstattung mit der Behauptung kürzen, die Begründung sei nicht ausreichend, so wäre selbstverständlich seitens Ihrer Beihilfestelle zumindest darzulegen, welche konkrete Anforderung denn die formulierte Begründung angeblich nicht erfülle.
Daher erscheint der Versuch legitim, per Widerspruch eine genauere Darlegung einzufordern. Teilt man Ihnen als Antwort auf einen Widerspruch ebenfalls nichts Konkretes mit, so gibt es die Möglichkeit, beim Verwaltungsgericht zu klagen. Spätestens dort sollte eine Erstattungskürzung entweder vernünftig begründet oder erfolgreich zurückgewiesen werden können.

Die von einigen Patienten gewünschte "Ersatzlösung", die Rechnung doch so zu gestalten, dass sie bei Kostenträgern nicht beanstandet wird, ist nicht praktikabel und außerdem nicht im Sinne einer sorgfältigen, gewissenhaften Patientenbehandlung. Wenn Ihr Kostenträger die Vergütung seinen Wünschen entsprechend vorgibt, ist Ihre Arztpraxis oder Ihr Krankenhaus gezwungen, die Gegenleistung entsprechend daran anzupassen. Keine Gesundheitseinrichtung ist dauerhaft in der Lage, für 70-90% oder weniger Vergütung konstant 120-150% oder mehr Leistung zu bringen. Somit bestünde für Sie die ernstzunehmende Gefahr, dass sie möglicherweise auch nur 70-90% Leistung -oder weniger- bekämen.



 

 

 

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